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La Zirconia è Biossido di Zirconio. Lo Zirconio è un metallo di transizione, ma non si può affermare che la Zirconia sia un metallo, in quanto è propriamente un ossido metallico. Si tratta di un materiale chimicamente inerte, con una elevata biocompatibilità.
A seconda della sua temperatura di fusione, presenta una struttura cristallina tetragonale o cubica. Si distingue, pertanto una Zirconia tetragonale da una Zirconia cubica.
La Zirconia tetragonale è stata la prima ad essere introdotta in odontoiatria. E’ di colore bianco opaco, ma può essere colorata. La sua opacità non la rende particolarmente estetica e viene solitamente utilizzata per creare una sottile sottostruttura, poi rivestita da una ulteriore ceramica più estetica. In pratica, la Zirconia tetragonale sostituisce la sottostruttura metallica nei manufatti in metallo-ceramica. La ceramica da rivestimento non aderisce chimicamente alla Zirconia sottostante, poiché la Zirconia è chimicamente inerte. Questo ha determinato in passato una vasta casistica di fratture o distacchi del rivestimento ceramico dalla sottostante struttura in Zirconia. Attualmente, nuove ceramiche da rivestimento più compatibili e una geometria della sottostruttura in Zirconia più conveniente hanno ridotto l’incidenza di questo fenomeno.
La Zirconia tetragonale non è compatibile con una cementazione di tipo adesivo. La sua elevatissima resistenza meccanica la rende adatta alla costruzione di ponti e corone senza alcuna limitazione di estensione o di carico masticatorio.
Più recentemente è stata introdotta sul mercato una Zirconia Cubica. Si tratta di un materiale presente con diversi gradi di traslucenza o opacità, al punto da essere anche più traslucida del Disilicato di Litio. La resistenza meccanica, tuttavia, è inversamente proporzionale alla sua traslucenza. Nella realizzazione di ponti o corone particolarmente sollecitati è opportuno rinunciare ad una eccessiva traslucenza per un materiale di maggiore opacità. La zirconia tetragonale rimane in assoluto più resistente meccanicamente della Zirconia cubica. La traslucenza della Zirconia cubica consente di realizzare ponti o corone monolitici, molto resistenti, dipinti in superficie, che non vanno incontro a fenomeni di scheggiatura o frattura del rivestimento, come accadeva più frequentemente con la Zirconia tetragonale, con risultati estetici apprezzabili, senza la necessità di una successiva ceramica da rivestimento. Per quanto una zirconia cubica monolitica traslucida consenta buoni risultati estetici, una ceramica stratificata raggiunge potenzialità estetiche generalmente superiori.
Le ditte produttrici di Zirconia Cubica attestano significativi valori di adesione al dente, se vengono utilizzate particolari procedure adesive. Tuttavia, i valori di adesione della Zirconia Cubica sono inferiori a quelli del Disilicato di Litio.
Sia la Zirconia tetragonale, sia quella cubica, possono essere prodotte solo attraverso metodiche di fresaggio CAD-CAM, diversamente dal Disilicato di Litio, che può essere realizzato anche per pressofusione a cera persa. I manufatti CAD-CAM possono raggiungere un grado di precisione soddisfacente, ma non eguagliano la qualità di realizzazioni in metallo-ceramica tradizionali con leghe a base di Oro o Palladio e possono essere realizzati solo in un unico monoblocco, senza possibilità di saldature. Va sempre ricordato che, dopo il fresaggio di blocchi presinterizzati, i manufatti così ottenuti vengono posti in un apposito forno per la successiva sinterizzazione. Il procedimento di sinterizzazione implica una contrazione dimensionale del 20-23%. In strutture complesse tale contrazione è in parte responsabile di una relativa imprecisione del manufatto finale. In realtà, il successo che la Zirconia ha avuto in questi ultimi anni è anche legato ad una riduzione dei costi di produzione, poiché la Zirconia non implica il costo di metalli preziosi e una grossa parte della lavorazione viene affidata a tecnologie compiuterizzate, dalla progettazione al fresaggio del manufatto.
Si tratta di un materiale ceramico adatto alla realizzazione di intarsi, faccette, corone e ponti. Non necessita di una struttura metallica di supporto, per cui ogni manufatto in Disilicato di Litio è privo di metallo e totalmente estetico.
Può essere utilizzato per pressofusione, così da riprodurre strutture preventivamente modellate in cera o per fresaggio di blocchetti di materiale presinterizzato attraverso procedure di lavoro compiuterizzato o CAD-CAM.
In commercio esistono materiali con un differente grado di opacità o traslucenza. In questo modo possono essere realizzate strutture relativamente opache, capaci di mascherare il colore di denti relativamente scuri o discromici o estremamente traslucide, così da mimetizzarsi facilmente con la naturale traslucenza del dente naturale e raggiungere elevati risultati estetici. Talora, una eccessiva traslucenza del materiale può portare a risultati estetici non voluti, quando il colore scuro del dente sottostante traspare attraverso il Disilicato. In questi casi è preferibile utilizzare un materiale più opaco o ricorrere ad una corona in metallo-ceramica, anziché utilizzare corone in Disilicato di Litio. La resistenza meccanica di questo materiale non consente di realizzare estese strutture protesiche. I ponti in Disilicato possono sostituire solo un singolo premolare o un incisivo, con una distanza tra un pilastro e l’altro non superiore a 9 mm nei settori posteriori e 11 mm nei settori anteriori. Pertanto, un ponte in disilicato non può sostituire un molare. Si sconsiglia, inoltre, di utilizzare questo materiale nei bruxisti.
Il Disilicato di Litio consente di produrre delle strutture monolitiche, realizzate con una singola pressofusione, che vengono successivamente dipinte in superficie per ottenere il giusto colore osservato nei denti naturali. Queste strutture sono le più resistenti e sono più adatte per la realizzazione di ponti, corone e intarsi nei settori posteriori. In alternativa, si possono realizzare delle strutture monolitiche che vengono poi ricoperte da un ulteriore strato di ceramica. In questo modo la stratificazione di ceramiche di diverso colore e traslucenza permette di ottenere risultati estetici molto più performanti, ma tale soluzione presenta maggiori problematiche di resistenza meccanica e deve essere riservata solo ai settori anteriori, là dove non vi sia un eccessivo stress masticatorio.
Il Disilicato di Litio è un materiale che consente una cementazione ti tipo adesivo, con un altissimo valore di adesione al dente ed è particolarmente indicato per la realizzazione di intarsi, faccette o corone che non presentano una propria efficace ritenzione meccanica.
(a, b) Restauri in amalgama appena lucidati.

L’amalgama è una lega a freddo composta prevalentemente da Argento, stagno, mercurio e rame. Talvolta può contenere piccole quantità di Zinco e Palladio. Gli amalgami più recenti presentano una elevata quantità di rame. Il rame migliora le proprietà meccaniche del materiale e ne riduce l’ossidazione e la corrosione. L’amalgama consente grandi possibilità restaurative da piccoli restauri ad intere ricostruzioni coronali, evitando il ricorso ad intarsi o corone protesiche dal costo decisamente superiore. L’amalgama si autosigilla e garantisce un ottimo sigillo dei margini cavitari, ostacolando l’infiltrazione del restauro e l’insorgere di carie secondaria. I restauri in amalgama si sono dimostrati semplici da eseguire, economici ed estremamente longevi. Un restauro in amalgama correttamente eseguito dura almeno 20 anni ed è alquanto comune osservare restauri ancora in ottime condizioni dopo 30 anni o più. Purtroppo l’amalgama non è estetica. Il suo colore metallico non è per nulla gradevole, soprattutto se nel tempo il materiale va incontro ad una marcata ossidazione. Attualmente, l’impiego di materiali compositi estetici di grande affidabilità clinica rende obsoleto l’utilizzo dell’amalgama, per quanto ogni alternativa all’amalgama si associ anche ad un maggior costo.

Sono ormai almeno 20 anni che talune pubblicazioni sostengo l’ipotesi che l’amalgama sia un materiale tossico. Ciò deriva dalla presenza nell’amalgama del mercurio. Il mercurio è indubbiamente un materiale tossico, ma vediamo di fare un po’ di chiarezza sulla questione.

Il mercurio allo stato puro è un elemento assolutamente tossico. Anzi, molto tossico! Come tale, tuttavia, viene assorbito dall’organismo umano solo attraverso l’inalazione di vapori di mercurio. L’assorbimento attraverso la cute e il sistema digerente è trascurabile. Pertanto, affinché il mercurio elementare possa essere nocivo per la salute deve essere inalato.

Ben più tossici del mercurio sono, invece, alcuni compositi o sali del mercurio, soprattutto in combinazione con il Cloro (sublimato corrosivo, un potente veleno!), lo Zolfo o l’Azoto.

Altamente tossici sono anche i composti organici del Mercurio. Tra questi riveste una particolare importanza il Metilmercurio. Questo composto organico origina dalla trasformazione del mercurio da parte di batteri presenti nell’ambiente, in particolar modo nei sedimenti marini. Il metilmercurio entra nella catena alimentare, dal fitoplancton, allo zooplancton, ai pesci predatori e, infine, all’uomo. Il Mercurio è contenuto anche in taluni fertilizzanti agricoli. Presente, quindi, nel terreno e trasformato dai batteri in metilmercurio, il Mercurio viene prima assunto dalle piante, che diventano foraggio per gli animali, per poi passare nell’uomo attraverso l’alimentazione dovuta alle carni in genere o ai vegetali.

La fonte principale di assunzione di mercurio, quindi, è formata dal cibo e il consumo di pesce è la più importante causa di esposizione all’ingestione di mercurio. Il Metilmercurio viene facilmente assorbito dal sistema digerente. Nell’uomo l’emivita dei composti del Metilmercurio è di 70 giorni! Ciò comporta un progressivo accumulo del Mercurio nell’organismo.

Composti tossici del Mercurio sono ancora presenti in taluni prodotti omeopatici (Mercurius solubilis), antisettici, vernici, cere per pavimenti, lucidanti per mobili, negli ammorbidenti e nei filtri per i condizionatori di aria. Un composto del Mercurio si trova anche nel Thimerosal, utilizzato nella preparazione di alcuni vaccini.

Da un punto di vista odontoiatrico il Mercurio nell’amalgama dentale si trova combinato con l’Argento e lo Stagno. Si presenta, pertanto, come un composto e non è presente in forma libera.

L’ingestione di particelle di amalgama non porta ad un assorbimento intestinale di Mercurio. L’unica possibilità che il mercurio presente nell’amalgama possa nuocere alla salute è la sua inalazione, cioè l’inalazione di vapori di Mercurio. Il Mercurio si trova ancora libero nell’amalgama durante la sua condensazione nella cavità dentale e può liberarsi dall’amalgama per surriscaldamento durante la rimozione dell’amalgama eseguita con strumenti rotanti ad alta velocità. L’impiego della diga di gomma, sia nella fase di condensazione dell’amalgama, sia in quella di rimozione e l’utilizzo dei comuni aspiratori chirurgici contestualmente a queste due fasi rende improbabile una significativa inalazione di Mercurio. Una volta indurita, l’amalgama non libera più significative quantità di Mercurio, poiché il Mercurio rimane legato nei composti metallici con l’Argento e lo Stagno. La presenza sul restauro in amalgama di uno strato superficiale di Ossido di Stagno e di Ossido di Zinco impedisce ulteriormente la liberazione del Mercurio.

In realtà, non si può negare che l’amalgama dentale non contenga del Mercurio e che liberi nell’organismo una certa quantità di Mercurio. L’impatto che l’amalgama esercita sulla salute è senza dubbio di gran lunga trascurabile rispetto a tutte le diverse forme di assunzione del Mercurio e di composti organici del Mercurio, ben più tossici, a cui siamo esposti.

Ciò non esclude che ciascuno debba essere libero di scegliere e di non accettare un restauro in amalgama, cosi come deve ritenersi libero di non mangiare pesce di mare.

Ben diversa è la problematica individuale legata a fenomeni di intolleranza, ipersensibilità o allergia. Come alcune persone possono essere allergiche al Nickel, non si può escludere che vi siano reazioni individuali al Rame, allo Stagno, al Mercurio o all’Argento. La presenza di fenomeni patologici in un determinato paziente, verosimilmente correlabili alla presenza di amalgami dentali, può portare alla ragionevole risoluzione di rimuovere le amalgame presenti. Solo a posteriori si potrà verificare se tale ipotesi fosse corretta. Tuttavia, qualora il paziente sia motivato e disposto a sostituire l’amalgama con restauri estetici, altrettanto funzionali e a sostenerne il costo, non è affatto biasimabile da un punto di vista professionale. Anche se non si dimostrerà alcuna correlazione tra l’amalgama e i disturbi che il paziente riferiva, egli potrà comunque essere contento di avere dei restauri nuovi, estetici e di lunga durata.

Ciò che deontologicamente non è accettabile e che si possa insinuare una tossicità dell’amalgama, pericolosa per la salute, tanto da convincere il paziente alla rimozione dei restauri in amalgama per il solo fine di lucro o peggio, per lo stesso motivo, lasciare intendere che alcune gravi malattie, come la sclerosi multipla, possano essere legata alla presenza di amalgame dentali.

Detto questo, forse ciò che ha principalmente cambiato l’orientamento restaurativo nel mondo dentale non è la tossicità dell’amalgama o la ricerca di materiali più salutari, ma probabilmente solo una maggiore aspettativa estetica, che l’amalgama non può dare. Ma, i materiali estetici, alternativi all’amalgama, sono davvero così privi di rischi per la salute?

(c, d) Restauri in amalgama dopo più di 25 anni.

(e) Restauri in amalgama dopo più di 20 anni. L’amalgama consente il restauro di piccole cavità (a destra), così come dell’intera corona dentale (a sinistra).

I compositi sono materiali composti, ottenuti dall’inserimento in una matrice polimerica di un riempitivo inorganico, costituito generalmente da quarzo, vetro, silicati o ceramica.

La matrice è costituita da una miscela di monomeri resinosi, principalmente rappresentati da metacrilati. Tra questi troviamo il BIS-GMA (Bisfenol-A-Glicidilmetacrilato), l’UDMA (Uretandimetacrilato), l’MMA (Metilmetacrilato), il TEGDMA (Trietilenglicoldimetacrilato), l’EGMA (Etilenglicolmetacrilato). Oltre a questi monomeri sono presenti ancora molte altre sostanze chimiche che fungono da attivatori, iniziatori o inibitori della polimerizzazione.

I materiali compositi, inseriti nel cavo orale con una consistenza variabile, da quella di un fluido a quella di una pasta più o meno densa, solidificano per polimerizzazione, attraverso processi chimici autoindotti o innescati dall’esposizione alla luce di particolari lampade fotopolimerizzatrici. Il monomero resinoso, che all’origine ha l’aspetto di un liquido, una volta polimerizzato si presenta come un solido.I compositi sono materiali composti, ottenuti dall’inserimento in una matrice polimerica di un riempitivo inorganico, costituito generalmente da quarzo, vetro, silicati o ceramica.I compositi sono materiali composti, ottenuti dall’inserimento in una matrice polimerica di un riempitivo inorganico, costituito generalmente da quarzo, vetro, silicati o ceramica.

Il grado di conversione del monomero in polimero è variabile, a seconda della composizione chimica e dell’energia di fotoattivazione applicata. In un restauro in composito è possibile riscontrare ancora una percentuale di monomero non polimerizzato, variabile dal 50 al 20 %. Questa frazione di monomero può essere dismessa dal materiale ed essere assorbita dall’organismo.

Le sostanze chimiche presenti in un composito possono manifestare reazioni di tipo allergico (tab. I) o molte di esse sono tossiche a livello cellulare (tab.II).

Monomeri metacrilici
2-idrossietilmetacrilato
Trietilenglicoldimetacrilato
Bisfenol- A- Glicidilmetacrilato
Acido dimetilmetacrilatopiromellitico
Uretandimetacrilato
Bisfenol-A-polietilenglicoldieteremetacrilato
Etilenglicoldimetacrilato
 
Altre sostanze
Camforochinbone
Amine aromatiche terziarie
metilidrochinone
2-idrossi-4-metoss benzofenone
2-(2-idrossi-5metilfenil)benzotriazole

Tab. I. Allergeni presenti nei materiali compositi.

Trietilenglicoldimetacrilato
2-idrometossibenzofenone
Uretandimetacrilato
2-idrossietilmetacrilato
Bisfenol-A-Glicidilmetacrilato
Metilmetacrilato

Tab. II. Sostanze chimiche presenti nei materiali compositi per cui sia stata dimostrata una tossicità cellulare.

Tra tutti i componenti chimici presenti nei materiali compositi il BIS-GMA è attualmente al centro di una importante discussione, attorno ai suoi potenziali rischi per la salute.

Il BIS-GMA è un bisfenolo di tipo A. I bisfenoli sono stati messi in relazione con i seguenti rischi per la salute:

  1. interferenza con l’attività ormonale per una azione mimetica sugli estrogeni (alterazione dello sviluppo del feto maschile, riduzione della fertilità maschile, azione sulla ghiandola mammaria e sulla prostata);
  2. effetti sul sistema immunitario;
  3. effetti sulle cellule cardiache (aritmia cardiaca nelle donne);
  4. neurotossicità (effetti inibitori sullo sviluppo neuronale del feto);
  5. cancerogenicità;
  6. diabete.

In realtà, i bisfenoli sono presenti in molti materiali plastici di utilizzo comune. Sono utilizzati nella sintesi del poliestere e come inibitore della polimerizzazione del PVC. È un monomero chiave nella produzione delle resine epossidiche e nelle più comuni forme di policarbonato. Il policarbonato, che è pressoché infrangibile, è usato per un gran numero di prodotti per bambini, bottiglie, attrezzature sportive, dispositivi medici e odontoiatrici, lenti per gli occhiali, dischi ottici, elettrodomestici, caschi di protezione e ovunque siano necessarie caratteristiche di durezza e resistenza. Le resine epossidiche che contengono bisfenolo A sono utilizzate, invece, come rivestimento interno nella maggior parte delle lattine per alimenti e bevande.

La quantità di bisfenolo che si libera dai restauri dentali è indiscutibilmente bassa, probabilmente inferiore a tutto il bisfenolo che assumiamo da altri prodotti di uso alimentare. Tuttavia, così il National Toxicology Prohgram si esprime sul potenziale rischio dei bisfenoli per la salute, in una scala di 5 livelli di “preoccupazione” (Tab. III):

 “seria preoccupazione”
 “preoccupazione”
Effetti sul cervello, sul comportamento e sulla ghiandola prostatica nel feto, nei neonati e nei bambini.  “qualche preoccupazione”
Effetti sulla ghiandola mammaria e pubertà precoce nelle donne. Ridotta fertilità nelle persone esposte per ragioni occupazionali. “minima preoccupazione”
Mortalità fetale o neonatale, malformazioni alla nascita, ridotto peso alla nascita, deficit dello sviluppo. Ridotta fertilità nelle persone esposte per ragioni non occupazionali.  “preoccupazione trascurabile”

Tab.III. Livelli di “preoccupazione” ed effetti sulla salute correlati per l’esposizione ai Bisfenoli secondo la National Toxicology Prohgram.

Per quanto il Bisfenol-A-Glicidlmetacrilato (BIS-GMA) sia un monomero estremamente comune in odontoiatria, non tutti i materiali compositi lo contengono. Alcune ditte produttrici di materiali compositi hanno deciso di non utilizzare i bisfenoli. Il monomero che più comunemente sostituisce il BIS-GMA in questi compositi è l’Uretandimetacrilato (UDMA). Per quanto non sia un bisfenolo si tratta comunque di un metacrilato. Molecole altetrnative ai bisfenoli, che non siano dei metacrilati, sono il PEX (poliepossifenolo) e il Silorano, entrambe associate a noti compositi utilizzabili in odontoiatria. Nella tabella IV sono riportati alcuni compositi dentali e il loro contenuto in relazione alla presenza o meno di bisfenolo A e dei suoi derivati.

COMPOSITO PRODUTTORE
Aelite Flo Bisco SENZA bis-GMA
Aelite Flo LV Bisco
Alert* Jeneric Pentron
Quixfil TM Dentsply
SDR Dentsply
Venus Bulk Fill Heraeus Kulzer
Venus Diamond flow Heraeus Kulzer
Estelite Flow Quick Tokuyama
G-Aenial Anterior GC
G-Aenial Flow GC
G-Aenial posterior GC
G-Aenial Universal Flo GC
Kalore GC
Aelite LS Packable Bisco SENZA bis-GMA o BPA-derivati: a base di UDMA * con TEGDMA
Clearfil Majesty ES Flow* Kuraray
Clearfil Majesty Flow* Kuraray
Fantasista* Sun Medical
Fusio* Jeneric Pentron
Gradia Direct (X) GC
Gradia Direct Flo* GC
Gradia Direct LoFlo* GC
Metafil CX* Sun Medical
Perfect Feel Itena
Perfect Feel Flow* Itena
Renamel Microfill (+ superBrite) Cosmedent
Tetric* Ivoclar Vivadent
Venus Diamond Heraeus Kulzer
Venus Pearl Heraeus Kulzer
Wave (3 viscosités) Southern Dental
Xtrem nano Apol
Filtek Silorane 3M SENZA BPA-derivati o UDMA

Tab.IV.  Alcuni compositi utilizzati in odontoiatria senza BIS-GMA, senza BISGMA e derivati del Bisfenolo A (BPA), senza BPA-derivati o UDMA.